计划从院内医保合规切入，逐步覆盖医疗健康全链条

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说明：临床风险、交付难度按“风险越低、越易交付得分越高”计；数据可得以“不依赖区域授权即可开展”为满分；综合 = 六项相加（满分 30）。

为什么先做它

来源国家医保局 2025 年统计公报（追回医保基金 342 亿元）；新华社 2026-03-16（短期住院病例按病种付费超 95%）；国家医保局（2025 年规则 1.55 万条知识点）；国家药监局《人工智能医用软件产品分类界定指导原则》（2021）；评分为坤犀判断

医院

医保合规、病历质控与住院全程协同

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要解决的问题

• 医保追回与拒付压力大，人工自查覆盖率低、易漏检
• 医生文书负担重，编码出错直接影响 DRG / DIP 分组

数字员工计划怎么做

1. 医保合规员（计划首发）出院前读病历、比对 1.55 万条规则、校验 DRG 分组约 30 步
2. 住院全程助手入院到出院：病历起草、医嘱核对、编码、随访计划约 100 步
3. 专病助手与 MDT 智能体（规划）全病程时间线汇总影像、病理、检验与用药，提示用药冲突并回溯证据

计划交付

违规预警 + 修正建议 + 原文证据链；病历草稿、编码建议、随访计划

治理与终审

科室医生确认 → 病案室 / 医保办复核；A3 动作须审批；全部动作留痕

相关技术

RLVOPTE

电子病历 · 门诊工作站概念示意 · 非真实产品界面 · 模拟数据

患者 王**　男　67 岁　医保：职工诊断：2 型糖尿病伴肾病（CKD 3a 期）；高血压 2 级

eGFR52mL/min/1.73m²

HbA1c8.4%

UACR186mg/g

血压148/92mmHg

本次处方

• 依那普利片10 mg qd
• 氢氯噻嗪片25 mg qd
• 布洛芬缓释胶囊0.3 g bid冲突待处理
• 二甲双胍缓释片0.5 g bid

病程记录（草稿由 A1 起草，待医生确认）

药企

可复跑的真实世界证据与试验招募

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要解决的问题

• 合规证据稀缺：单项 RWE 研究依赖手工，周期 6–12 个月且难复现
• 数据分散于各机构，原始数据无法汇聚

数字员工计划怎么做

1. 证据工程师队列构建 → 变量提取 → 统计分析 → 偏倚评估100+ 步
2. 试验招募助手大模型逐条判定入排标准，缩短入组筛选
3. 外部对照数字孪生对照，参照 EMA PROCOVA 资格认定路径

计划交付

可由第三方复跑的证据包：研究方案、SAP、分析数据集、质控报告与血缘清单

治理与终审

原始数据留在省域节点，仅输出统计量与证据包；拟与 CRO 合作交付

相关技术

REFPTE

真实世界证据包 · SGLT2 抑制剂与 CKD 3–4 期肾脏结局（示意）概念示意 · 非真实产品界面 · 模拟数据

队列构建

1. 区域全量人群保留 100%
2. 2 型糖尿病保留约 9%
3. CKD 3–4 期保留约 18%
4. 新使用者设计保留约 31%
5. 倾向评分匹配后保留约 62%

肾脏复合终点 · 累积无事件生存

HR 0.72（95% CI 0.61–0.85）示意结果 · 需按 SAP 复核

• 治疗组
• 对照组
• x: 月

数据血缘与质控

• 事件级时间戳98.6%
• 原文定位可回溯100%
• 关键变量缺失率2.3%
• 编码映射一致性99.1%
• SAP 前置评审已完成

交付物：证据包 = 研究方案 + SAP + 分析数据集 + 质控报告 + 血缘清单

• 可溯源事件级时间戳 + 原文定位
• 可复现第三方按 SAP 复跑
• 可审评对标 CDE 指导原则

商保

核保理赔与带病体定价

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要解决的问题

• 人工核赔慢，病历与既往症核对耗时
• 带病体风险难评估、难定价

数字员工计划怎么做

1. 核保理赔员读病历与既往症、比对条款与责任，给出核保与理赔建议约 20 步
2. 反事实风险推演比较不同干预方案下的未来结局分布，用于带病体风险分层

计划交付

核赔建议 + 证据链

治理与终审

A3 级：建议附原文证据，由核赔人员终审

相关技术

CPT

药店

处方前置审核与慢病用药管理

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要解决的问题

• 药师不足，处方审核压力大
• 医保合规要求严格，用药风险难以逐单把关

数字员工计划怎么做

1. 审方药师助手处方审核，相互作用与医保合规校验约 10 步
2. 慢病用药需求预测按慢病会员与处方节奏预测下周需求，提示缺货风险

计划交付

审核意见 + 全程留痕

治理与终审

高风险用药须药师确认后通过或退回医生

相关技术

RLVO

药店智能工作台 · 处方前置审核概念示意 · 非真实产品界面 · 模拟数据

待审处方

• 电子处方 #3821慢病续方A2
• 电子处方 #3822用药冲突A3
• 电子处方 #3823剂量超量A3
• 电子处方 #3824常规A0

电子处方 #3822 · 张先生　72 岁　医保：职工

• 阿司匹林肠溶片100 mg qd
• 氯吡格雷片75 mg qd
• 奥美拉唑肠溶胶囊20 mg qd
• 布洛芬缓释胶囊0.3 g bid冲突

A3 须审出血风险：双抗 + NSAID

阿司匹林 + 氯吡格雷 + 布洛芬合用，消化道出血风险升高。建议：停用布洛芬，改用对乙酰氨基酚；联系开方医生确认。

证据：药品说明书 · 抗栓药物出血风险共识

医保合规单次购药不超过 30 日用量 · 本方合规

通过退回医生

慢病用药需求预测（下周）

降压药86

降糖药72

调脂药48

抗栓药35

库存预警：二甲双胍缓释片 3 天内缺货

健康管理

体检、设备数据与随访调理

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要解决的问题

• 设备与体检数据看不懂、用不上
• 服务缺乏连续性，难以复购

数字员工计划怎么做

1. 健康管理助手读取设备与体检数据、中医体质辨识、生成随访调理计划约 15 步
2. 院外—院内双时钟融合院外连续信号与院内记录对齐，形成个人基线与早期预警

计划交付

健康报告 + 随访计划 + 全程留痕

治理与终审

异常信号提示转诊，阳性须院内确认

相关技术

DCF

家庭

慢病管家：全年连续的健康管理

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要解决的问题

• 慢病控制率低，诊疗连续性差
• 检查报告看不懂，不知道何时该去医院

数字员工计划怎么做

1. 慢病管家血压血糖监测、用药提醒、报告解读、异常转诊全年连续
2. 7B 端侧模型本地预处理与异常检测，原始信号不出设备

计划交付

目标：提升控制率与随访完成率

治理与终审

C 端只做健康管理、不做诊断；解读由合作医生复核后推送

相关技术

DCFCPT

坤犀健康助手概念示意 · 非真实产品界面 · 模拟数据王阿姨，早上好 · 高血压 / 2 型糖尿病管理中家庭会员 · 专属健康管理师 李老师

今日血压达标

132/84mmHg

近 7 天收缩压

用药提醒 · 08:00

氨氯地平 5 mg · 二甲双胍 0.5 g已服

AI 报告解读（多模态）

胸部 CT

• 右肺上叶磨玻璃结节
• 约 6 mm，低风险
• 建议 12 个月复查

A1 起草由合作医生复核后推送

证据：影像报告原文 · 肺结节诊疗指南

问问助手：这个结节要紧吗？

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说明：坤犀医疗大模型目前为产品预告，处于设计与构想阶段。本栏目中的产品、模型能力、门槛、指标与时间安排，除注明来源的公开研究结果外，均为坤犀的设计目标、构想或测算，并非已实现或已实测的结果，未来可能调整或变化；产品界面为概念示意，数据为模拟。按设计，智能体只提供建议，诊疗决策由医生作出。